1. Płeć

Wiek (w latach)

Wykształcenie

Miejsce zamieszkania

Stan cywilny

Ilość dzieci

Kto w Twoim domu nadużywał alkoholu?

Z którym z rodziców miałeś/łaś lepszy kontakt?

Kto był osobą utrzymującą rodzinę finansowo?

Jaki był powód, Twoim zdaniem, nadużywania alkoholu?

Czym charakteryzowały się Twoje relacje z rodzicem/rodzicami nadużywającym/nadużywającymi alkoholu? (możesz wybrać maksymalnie 3 odpowiedzi)

Jakie uczucia dominowały u Ciebie w dzieciństwie wobec osoby uzależnionej?

Czy w Twoim domu miały miejsce awantury spowodowane nadużywaniem alkoholu?

Jak często dochodziło do awantur w Twoim domu?

Czy czułeś/łaś w domu się bezpiecznie?

Czy stosowano wobec Ciebie przemoc?

Jaki typ przemocy był używany wobec Ciebie?

Jak często spożywasz alkohol?

Czy jesteś osobą łatwo nawiązującą relacje z innymi osobami?

Czy posiadasz życiowego partnera?

Jakie łączą Cię relacje z partnerem?

Czy Twój obecny lub były partner nadużywa/nadużywał alkohol?

Czy jesteś aktywny/a zawodowo?

Czy utrzymujesz kontakty z osobami poza miejscem pracy?

Jak oceniasz swoje poczucie własnej wartości?

Czy jesteś nadmiernie krytyczny/krytyczna wobec siebie?

Czy jesteś zadowolony/a z tego, co obecnie robisz w życiu?

Czy kierujesz się emocjami podejmując ważne życiowe decyzje?

Czy łatwo się denerwujesz?

Jak oceniłbyś/łabyś swoje relacje z uzależnionymi rodzicami? Czy jesteście w częstym kontakcie ze sobą?

Czy łatwo jest Ci mówić bliskim, że Ci na nich zależy?

Czy łatwo jest Ci rozmawiać z osobami bliskimi o swoich problemach?

Czy kiedykolwiek miałeś/miałaś/masz skłonności do nadużywania alkoholu bądź innych substancji uzależniających?

Czy korzystałeś/łaś z pomocy terapeutycznej?

Z jakiej formy pomocy terapeutycznej korzystałeś/łaś?

Czy terapia, z której korzystałeś/łaś pomogła Ci w radzeniu sobie w życiu?

Jakie masz plany na przyszłość? Wybierz spośród odpowiedzi