Név

Életkor

Családi állapot

Munkahely, itt betöltött funkció

Lakhely/Település, ahol lakik

Elérhetőség: telefonszám, e-mail cím

A jelentkező személy és/vagy valamelyik családtagja érintett-e vmilyen függőségben?

Milyen függőség és milyen a jelenlegi állapota?

Motiváció – miért akar részt venni az önismereti csoportba? Milyen témán szeretne dolgozni?